□ 개인정보 제공·활용 동의서(* 자체서식 사용 가능)

개인정보 수집․이용 동의서

「제37회 경기도생활체육대축전」 참가신청자의 모든 개인정보는 ’개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1. 인적사항

성 명		주민등록번호	-
직 책		연 락 처
참가종목		세부종목
주 소

2. 개인정보 수집․이용·제공 동의

□ 개인정보의 수집항목 및 수집방법

경기도체육회는 「제37회 경기도생활체육대축전」 참가신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목, 목적 및 기간

수집․이용하려는 항목	수집․이용 목적		이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처 등	대회참가자 확인 및 공지사항 등 정보제공	선수등록확인 (징계, 부정, 참가제한 등) 및 보험사 제공	사업종료 시 까지
소속명(학교, 직장), 직위 등	참가자격 확인

나. 개인정보 수집방법 : 시‧군 체육회을 통해 접수된 제37회 경기도생활체육대축전 참가신청 서류

및 대회 관리시스템을 통한 수집

다. 이용기관 : 관할 시․군체육회, 경기도, 경기도체육회

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않습니다. 정보주체는 필수 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 본 대회 참가에서 제외될 수 있습니다.

▢ 개인정보 수집․이용에 동의합니다.   ▢ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않습니다.

2026년      월      일

동  의  인 :                     (서명 또는 인)

* 미성년자 참가시 대리인 작성            법정대리인 :                    (서명 또는 인)

(시·군명)OOO체육회장 귀하

※  선수 개인별 작성 후 해당 시·군체육회 보관

학교폭력 처분이력 부존재 서약서

학교명

지역명 / 학교명

종목명

소속팀명

ㅇㅇㅇ

선수정보

성  명

종별

연락처

적용대회

대회명: 제37회 경기도생활체육대축전

대회기간:

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회(경기) 참가 및 등록 제한

처분결과	대회(경기) 참가 및 등록 제한기간 *동 기간 선수등록 제한 병행	제한기간과 대회기간 중복 유무	처분일	중복 일수
• 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지)	3개월	유/무
• 3호(교내봉사)	5개월	유/무
• 4호(사회봉사) 5호(특별교육)	8개월	유/무
• 6호(출석정지) 7호(학급교체)	10개월	유/무
• 8호(전학)	12개월	유/무
• 9호(퇴학)	ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우: 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등): 5년	유/무

※ 처분 받은 이력이 없는 경우 “무” 표기(처분일 및 중복 일수 공란)

※ 처분 받은 이력이 있으나, 제한기간과 대회기간이 중복되지 않는 경우 “무” 표기(처분일 및 중복 일수 공란)

※ 처분 받은 이력이 있고 제한기간과 대회기간이 중복되는 경우 “유” 표기(처분일 및 중복 일수 표기)

*대회(경기) 주최·주관단체는 대회(경기) 참가 제한기간과 대회기간을 고려해 참가 여부 결정

※ 서약서 제출 후 대회(경기) 종료일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 제한기간 종료일 내에 「학교폭력 처분이력 부존재 서약서」를 재작성 후 대회(경기) 주최·주관단체 제출

상기와 같이 본인은 「학교폭력 처분이력 부존재 서약서」양식에 따라 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 또한, 서약서 제출시점과 대회(경기) 종료일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 제한기간 동안 대회(경기)에 참가하지 않으며, 향후 서약내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 해당실적 삭제와 부정선수로 판단 시 내려지는 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2026년   월   일

작성자               본인            (서명)

확인자  학부모 또는 지도자            (서명)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]