< 붙임 1 >

개인정보 수집/이용 ㆍ 위탁 ㆍ 제공 동의서
동의자	학교명			00초등학교 학년 반
	성 명			학생 홍길동, 학부모 홍00
	주민번호			학생만
수집ㆍ이용 목적				2025 지역기반 스포츠클럽 참가
수집 항목				성명, 연락처, 주민번호(학생 보험가입)
보유 및 이용기간				2025 지역기반 스포츠클럽 운영이 종료되는 당해 년도까지 이용합니다.
개인정보 수집ㆍ동의 거부권리				지역기반 스포츠클럽의 운영의 각종 정보 안내를 위한 정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보를 제공하지 않을 경우 각종 안내를 받을 수 없습니다.
개인정보 취급 위탁				지역기반 스포츠클럽 운영을 위하여 남양주시체육회에 개인정보를 제공합니다.
상기 정보는 “개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)”에 의거하여 이를 수집하거나 이용하기 위하여 본인의 동의를 얻어야 하는 정보이므로 위 사업에 참여하고자 이에 동의합니다.
		□	동의		□	미동의
2025년 월 일 학생명: (서명 또는 인) 학부모명: (서명 또는 인)

남양주시체육회장 귀하